병원비를 많이 지출했다면 본인부담상한제를 통해 환급금을 돌려받을 수 있습니다. 건강보험 환급금 조회방법과 신청하기 절차를 정리해봅니다.
본인부담상한제란 환급금이란
본인부담상한제는 1년간 건강보험 본인부담 의료비 총액이 소득 분위별 상한액을 초과할 경우, 초과한 금액을 국민건강보험공단이 환급해주는 제도입니다.
환급 방식은 두 가지로 나뉩니다.
- 사전급여: 요양기관에서 발생한 본인부담금이 최고 상한액을 초과할 경우, 환자가 상한액만 부담하고 초과금은 요양기관이 공단에 직접 청구하는 방식
- 사후급여: 연간 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 초과할 경우, 공단이 환자에게 직접 환급하는 방식
단, 비급여 항목, 선별급여, 임플란트, 상급병실 입원료, 추나요법 본인 일부 부담금 등은 상한액 산정에서 제외되니 참고하시기 바랍니다.
병원비 환급금 조회 및 신청하기
본인부담상한제 환급금 조회와 신청은 온라인과 오프라인 모두 가능합니다. 아래의 절차대로 진행하면 어렵지 않게 신청할 수 있습니다.
온라인 신청하기
- 국민건강보험공단 홈페이지(https://www.nhis.or.kr)에 접속합니다
- 상단 메뉴의 민원여기요 에서 개인민원 탭을 클릭합니다
- 환급금 조회 및 신청 메뉴를 선택합니다
- 본인인증 후 환급금 발생 여부를 확인합니다
- 계좌 정보를 입력하고 신청을 완료합니다
병원비 환급금 조회 및 신청은 The건강보험 앱으로도 가능합니다.
The건강보험 앱(건강보험25시)으로 조회하기
- The건강보험 앱을 실행합니다
- 민원요기요 메뉴를 선택합니다
- 본인부담상한제 환급 신청 메뉴로 이동합니다
- 본인인증 후 환급 대상 여부 및 금액을 확인합니다
- 계좌를 등록하고 신청을 완료합니다
주소지가 예전 집으로 되어 있다면 공단 우편 안내문을 못 받는 경우가 있는데, 이럴 때는 앱에서 직접 조회하고 계좌를 등록해 신청하면 됩니다. 전화 신청은 고객센터(1577-1000)를 통해서도 가능합니다.
소득분위별 상한액 확인하기
본인부담상한제 상한액은 연평균 건강보험료를 기준으로 산정된 소득 분위에 따라 다르게 적용됩니다. 국민건강보험공단 발표 기준 2025년도 상한액은 아래와 같습니다.
- 1분위: 87만 원
- 2~3분위: 108만 원
- 4~5분위: 162만 원
- 6~7분위: 303만 원
- 8분위: 414만 원
- 9분위: 497만 원
- 10분위: 826만 원 (최고 상한액)
요양병원 120일 초과 입원의 경우에는 별도의 상한액이 적용되며, 일반 상한액보다 높게 책정됩니다. 본인의 소득 분위는 본인 건강보험료를 기준으로 확인할 수 있습니다.
환급금 청구 소멸시효는 3년으로, 현재 기준으로 최대 3년 전까지 발생한 초과금도 신청이 가능합니다. 오래된 환급금도 기간 안이라면 신청해볼 만한 것 같네요.
FAQ
본인부담상한제 환급금 조회는 어디서 하나요?
국민건강보험공단 홈페이지(https://www.nhis.or.kr) 또는 The건강보험 앱에서 로그인 후 환급금 조회 및 신청 메뉴에서 확인할 수 있습니다. 환급 대상자에게는 공단에서 우편으로 안내문을 발송하기도 합니다.
병원비 환급금 신청 후 얼마나 걸리나요?
신청 후 통상 7일에서 14일 내외로 계좌에 입금됩니다. 서류 보완이 필요한 경우 더 오래 걸릴 수 있으니 계좌 정보를 정확히 입력하는 것이 좋습니다.
본인부담상한제 적용 병원비 환급금은 비급여도 포함되나요?
포함되지 않습니다. 비급여 항목, 선별급여, 임플란트, 상급병실 입원료 등은 상한액 산정에서 제외됩니다. 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인부담금만을 기준으로 상한액이 계산됩니다.
